(As Informações são estritamente confidenciais e serão utilizadasapenas pelos profissionais da clínica) Data:
Nome do Paciente:
Nome do responsável:
Data de nascimento:
Endereço: [text* endereço1 placeholder "Endereço"]
Telefones para contato:
SAÚDE GERAL
Como está a saúde geral?
Está em tratamento médico? Qual?
Faz uso de algum medicamento contínuo?
Já esteve internado em hospital? Por quê? Quando?
Apresenta algum problema cardíaco ou vascular?
Como é a coagulação sanguínea e cicatrização?
Apresenta pressão alta ou baixa?
Apresenta algum comprometimento neurológico e/ou intelectual?
Tem crises de “labirintite”?
Sofre de enjôos em viagem?
Está sob tratamento com sulfato de bleomicina?
Possui deficiência de metilenotetrahidrofolato redutase?
Possui deficiência de cobalamina (vitamina B12)?
Apresenta algum desses problemas pulmonares? PneumotóraxDoença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC (Enfisema Pulmonar)Bronquite crônicaFibrose císticaAsmaNenhum destes
Teve alguma perfuração timpânica?
Tem anemia falciforme?
∙ Possui cisto renal ou pulmonar?
Está grávida ou tem possibilidade de estar? Qual o tempo de gestação?
Está gripado ou apresenta algum comprometimento de vias aéreas superiores como adenoides, desvio de septo, sinusite ou respiração bucal?
Faz ou fez uso de algum tipo de droga?
Em escala de 0 a 10, qual o seu grau de ansiedade perante o tratamento odontológico? Descreva situações anteriores ou que incomodam no ambiente odontológico.
SOBRE AS RECOMENDAÇÕES PRÉ-PROCEDIMENTO
Está sem ingerir líquidos há pelo menos 2 horas? SimNão
Está sem ingerir leite há pelo menos 4 horas? SimNão
Está sem ingerir leite com fórmula há pelo menos 6 horas? SimNão
Está sem se alimentar há pelo menos 6 horas? SimNão
Se não, qual foi a última refeição e há quanto tempo?
OBSERVAÇÕES
As informações da anamnese são de extrema importância para a manutenção da integridade física durante e após o tratamento odontológico. A omissão ou inverdade perante qualquer pergunta pode ocasionar danos à saúde. Todas as informações são confidenciais, guardadas pelo sigilo profissional. Declaro ter usado de veracidade em todas as respostas.
Assinatura: (e-mail)
Segunda Assinatura: (RG)
Eu confirmo a assinatura digital do documento.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO
Para pais ou responsáveis: Eu, responsável pelo menor indicado neste formulário, declaro que fui informado que o objetivo desse procedimento é a redução da dor, medo e ansiedade frente ao tratamento odontológico. Recebi informações de como o procedimento será realizado, e entendi que alguns riscos podem estar associados ao procedimento, dentre os principais tontura, náusea e vômitos. Em casos raros de sobressedação podem ocorrer sonhos e alucinações.
Relatei na anamnese todo histórico médico e odontológico, do menor supracitado, sem omitir informações relativas a minha saúde e uso de medicamentos ou drogas, pois estas informações são fundamentais para não termos reações adversas quando da administração da sedação. Declaro ainda, que se, por esquecimento ou livre e espontânea vontade, omiti alguma informação mesmo não a julgando importante, assumo o risco de tal ato.
Fui informado sobre as alternativas à sedação com óxido nitroso e os riscos e benefícios das mesmas. Todas as minhas dúvidas foram satisfatoriamente respondidas.
Assim, dou meu consentimento para a realização do procedimento. Confirmo que li e concordo com os termos acima.
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